人生のエンディング：8

終末医療：1　どこでどう迎えるか

終末期とは何か。全日本病院協会は「治療効果が期待できず予測される死への対応が必要となった期間」とするが、死まで何カ月など、はっきりしているわけではない。がんの末期のように余命を比較的予測しやすい場合もあれば、脳血管疾患の後遺症など数カ月から数年の場合もある。

治すことを第一の目的としなくても、緩和ケアや経管栄養、人工呼吸器など、医療の選択肢は多い。判断能力を失う前に、自分が何を希望するかしないか、事前に意思を示しておこうという人が増えている。

きっかけの一つは富山県の射水市民病院の事例。一度着けた末期がん患者らの人工呼吸器をはずした医師2人が殺人容疑にあたるとして書類送検された。問題が表面化した06年、日本尊厳死協会の会員が急増し、現在約12万人。協会の宣言書には「不治の状態で死期が迫っていると診断された場合は延命治療はお断りします」との文言がある。

医師や病院でつくる「レット・ミー・ディサイド研究会」は緩和ケアや心肺蘇生などについての「事前指定書」を広げようとしている。独自に文書を作り、患者に治療の希望について確かめる病院も増えている。

しかし、こうした意思表示も、家族が知らないと、状態が急変した時など生かされない場合がある。

「今日はめでたい日だからリビングウィル（生前の意思表示）について話し合おう」。埼玉県富士見市の稲子俊男さん（73）は昨年の正月、2人の子どもが自宅に集まった時に、そう切り出したという。

20年前に直腸がんを患い、手術をした。入院中に目にしたたくさんの管につながれた患者の姿が忘れられず、退院後、尊厳死協会に妻と入会した。しかし子どもにも一度きちんと話しておくべきではないかと思い、宣言書のコピーを渡し、意思を伝えた。

国や学会はルール作りを進めている。厚労省検討会は昨年5月、延命治療の開始・中止は患者本人の意思を基本とし、チームで判断することを柱とする指針をまとめた。日本救急医学会も延命治療を中止する手順を示した指針を作った。

一方で「書面の意思が現在の意思と同じかわからない」「医療費抑制の狙いがある」との批判もある。

2割に満たなかった在宅での死が最近徐々に増えているが、厚労省が病院から在宅死へ誘導している、と日本福祉大大学院の近藤克則教授は指摘する。「在宅死を選べること自体は大事だが、問題は『どこで』より『ケアの質』だ」。質の高い終末期ケアの条件として、（1）本人・家族の明確な意思表示（2）介護力や周囲のサポート（3）緩和ケアなど十分な医学的ケア（4）それらを結ぶマネジメント、の四つをあげる。どうしたら実現できるのか、次回から考えていきたい。

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（更新日：2008年10月17日）